Менше бюрократії — швидша допомога: як ІНГО й Doctor Eleks переписали правила медичного страхування в Україні

Коли застрахована людина звертається до клініки, її шлях починається не з кабінету лікаря, а з підтвердження страхового покриття. Саме цей етап роками був «вузьким місцем» традиційної моделі страхування.

Ланцюжок телефонних дзвінків між клінікою, страховиком і пацієнтом міг тривати до 40 хвилин. Поки адміністратор чекав на відповідь, а оператор контакт-центру вручну узгоджував час візиту, пацієнт був змушений просто марнувати час.

Страхова компанія ІНГО розв’язала проблему кардинально, змінивши архітектуру процесів замість простої оптимізації кроків.

Завдяки інтеграції з МІС Doctor Eleks (охоплює понад 500 клінік в Україні) команда впровадила API-рішення, яке дозволило автоматизувати верифікацію та авторизацію послуг. Тепер усе відбувається миттєво у фоновому режимі, без жодного дзвінка до контакт-центру.

Розповідаємо, як вдалося скоротити час для авторизації медичних послуг і яка архітектурна логіка за цим стоїть.

Чому телефонна модель не могла масштабуватися

Класична схема авторизації послуг була громіздка: пацієнт телефонував страховику для підбору клініки або ж адміністратор закладу сам дзвонив у страхову для підтвердження покриття, далі процес погодження перетворювався на ланцюжок перевірок: параметри договору, симптоми, медичні деталі. Один кейс вимагав три-п’ять ручних контактів між сторонами. При тисячах звернень на місяць така модель неминуче впиралася у «фізичну стелю».

«Постійні телефонні дзвінки перевантажували контакт-центр страховика та переривали роботу медзакладу. Але головне — ця модель не масштабувалася: кожен новий кейс вимагав нового оператора. Зростання бізнесу автоматично означало зростання витрат», — пояснює представник Doctor Eleks.

Як змінюється сервіс, коли з’являється API

У новій архітектурі взаємодія переходить у цифровий контур. Платформа Doctor Eleks стала інтеграційним шаром, що об’єднує внутрішні системи страховика та клінік. Завдяки API страховик отримує можливість працювати з великим потоком звернень без пропорційного зростання операційного персоналу, а клініки — швидше отримують підтвердження страхового покриття.

Тепер пацієнт обирає лікаря та час у застосунку ІНГО, а запит на підтвердження автоматично йде до клініки. Ліміти та умови договору система перевіряє самостійно. Хоча частину складних кейсів досі координують фахівці, кількість дзвінків різко зменшилася, а погодження прискорилося.

Як це на вигляд з боку клініки

ІНГО відпрацьовувала цифрову модель на базі власного медичного центру, що дозволило виявити «вузькі місця» ще до масштабування на партнерів. Ефект для медичних провайдерів очевидний.

Дмитро Гросу, директор з корпоративних продажів мережі «Добробут», порівнює стару модель із бронюванням квитків у кіно через телефон:

«Раніше процес взаємодії був майже таким самим, як і 10 років тому, але кількість застрахованих осіб та їхні потреби суттєво зросли. Це можна порівняти з бронюванням квитків у кіно: телефонні дзвінки, очікування на лінії, підтвердження вручну».

Переваги для клініки:

1. Економія часу

«Для провайдера медичних послуг це насамперед зменшення навантаження на контакт-центр. Водночас зростає швидкість організації послуг і покращується клієнтський досвід», — зазначає Дмитро Гросу.

2. Регулярний обмін даними

Нова архітектура допомагає уникати типових помилок, пов’язаних із людським фактором: щоденний обмін атрибутами поліса мінімізує випадки надання послуг поза межами терміну дії страхового покриття. 

3. Робота в одному вікні 

«Найефективніше, коли менеджер працює в одному робочому вікні з інтуїтивно зрозумілим інтерфейсом. Це усуває дублювання інформації та прискорює організацію надання послуги», — говорить Дмитро. 

4. Фокус на важливому

«Ці автоматизації більше впливають на координаторів і менеджерів. Вони можуть зосередитися на складніших задачах, тоді як повторювані дії переходять у цифровий формат», — додає Гросу.

У підсумку змінюється не лише внутрішня ефективність, а й взаємодія з пацієнтом. Для клієнта це насамперед коротший шлях від виникнення потреби до отримання допомоги. 

Звісно, перехід до API-моделі не відбувається миттєво. За оцінкою Doctor Eleks, більшість ринку проходить три етапи цифрової взаємодії: від повністю ручних погоджень через телефон і електронну пошту, через роботу з вебпорталами клінічних систем — до повноцінної API-інтеграції між системами страховика та медичного закладу.

Саме цей третій рівень взаємодії ІНГО цілеспрямовано будувала разом із Doctor Eleks.

Масштабування: нова економіка сервісу

Стандартизація: чому цей проєкт важливий для ринку

Одна з головних проблем медичного страхування в Україні — відсутність галузевих стандартів взаємодії між страховими компаніями та медичними закладами. Більшість клінік мають власні довідники послуг, коди та логіку формування рахунків. Через це кожна нова інтеграція часто перетворюється на окремий ІТ-проєкт.

«Ми стандартизували протокол обміну повідомленнями між МІС клініки та системою страховика. Фактично ІНГО та Doctor Eleks стали піонерами у створенні стандартизованого підходу до цифрової взаємодії між страховими компаніями та медичними закладами», — пояснюють у Doctor Eleks.

Практичний ефект цього простий: якщо медичний заклад уже працює на МІС Doctor Eleks, необхідний API-інтерфейс у нього вже є, а підключення до страховика стає значно простішою процедурою.

Безпека даних: чому API — це надійно

Медична інформація надчутлива, тому безпека стала пріоритетом при розробці API-екосистеми ІНГО та Doctor Eleks. Система базується на принципі «транзитного каналу»: API-сервер лише передає запити, не накопичуючи та не зберігаючи персональні чи медичні дані.

Персональна інформація залишається лише у двох кінцевих точках — у системі страхової компанії та в медичній інформаційній системі клініки.

Крім того, архітектура інтеграції передбачає:

• шифрування всіх каналів передачі даних між системами;

• авторизацію доступу та повний аудит дій користувачів;

• розмежування медичних та ідентифікаційних даних.

Такий підхід означає, що навіть у випадку компрометації проміжної інфраструктури медичні дані пацієнтів залишаються захищеними на боці клініки та страховика.

Як змінюється роль страховика завдяки технологіям

Технологічна трансформація змінює роль страхової компанії: вона еволюціонує з «телефонного диспетчера» в архітектора цифрової екосистеми.

Раніше страхова компанія була «вузьким місцем», де процес зупинявся в очікуванні оператора. Тепер це інфраструктурна база, що об’єднує клініки, IT-системи та пацієнтів у єдиний безшовний контур.

У результаті, швидкість отримання допомоги більше не залежить від завантаженості ліній контакт-центру. API-модель формує новий стандарт ринку: чим більше гравців до неї долучаться, тим менш помітною для пацієнта ставатиме бюрократія, звільняючи місце для головного — медичної допомоги.